Вторая из двух частей

В части 1 я рассмотрел, как модели заимствований Филиппин создали структурные уязвимости в конце 1970-х и начале 1980-х годов. Но долговые кризисы — это не только экономические события; они изменяют государственные услуги.

Долговые кризисы часто обсуждаются с точки зрения рынков облигаций, дефицитов или обменных курсов. Но суверенный долг — это не абстрактная макроэкономическая концепция. В последний раз, когда Филиппины скатились в полномасштабный финансовый кризис — с 1981 по 1985 год — последствия появились быстро и жестоко в секторе здравоохранения. (ЧИТАТЬ: [In This Economy] You're living in the very long shadow of Martial Law)

Это не спекуляция. Это задокументировано в мучительных подробностях в Programs, Process, Politics, People: The Story of the DOH Under the Aquino Administration (1986–1992) (Bengzon et al.). Даже когда номинальные государственные расходы на здравоохранение, казалось, росли, реальные ресурсы рушились. Инфляция поглощала все. В больницах не хватало основных запасов. Программы застопорились. Финансирование здравоохранения на душу населения сократилось почти вдвое.

📊 Таблица 1. Общие государственные расходы на здравоохранение, 1981–1985
(В реальном выражении, 1985=100; Bengzon et al.)

На первый взгляд, государственные расходы на здравоохранение, похоже, растут каждый год. Но это номинальное приращение скрывает драматическое реальное сокращение. В номинальных песо бюджет вырос на 8,4%. В реальности, поскольку инфляция раскручивалась по спирали, покупательская способность Министерства здравоохранения (DOH) упала почти на 40%.

Влияние на людей становится еще более ясным, если выразить его в расчете на человека.

📊 Таблица 2. Расходы DOH на здравоохранение на душу населения, 1981–1985
(В реальном выражении, 1985=100; Bengzon et al.)

Реальные государственные расходы на здравоохранение на душу населения упали с 84 ₱ в 1981 году до всего лишь 45 ₱ в 1985 году — почти 46% снижение. Это одно из самых крутых сокращений, когда-либо зарегистрированных в финансировании здравоохранения Филиппин. За этими цифрами стояли сельские медицинские учреждения, у которых заканчивались основные лекарства, провинциальные больницы, откладывающие ремонт инфраструктуры, и общественные медицинские работники, оставшиеся без запасов. Программы, расширившиеся в 1970-х годах, были остановлены или сокращены. Кампании по иммунизации замедлились. Задержки закупок стали нормой. DOH не мог заменить уходящих на пенсию или мигрирующих сотрудников.

Министерство здравоохранения при администрации Кори Акино было описано как «выхолощенное» из-за краха бюджета. Оно потерпело неудачу не из-за плохого управления, а потому что само государство исчерпало финансовые возможности. Это истинная цена кризиса суверенного долга: он появляется не сначала на финансовых рынках, а в наиболее уязвимых государственных услугах.

На протяжении десятилетий Кодекс местного самоуправления 1991 года преподавался как политическая реформа — демократизирующий акт, философский сдвиг в сторону расширения прав местного самоуправления и корректировка «Имперской Манилы». Но более глубокая история — о которой редко рассказывают — заключается в том, что деволюция была не просто реформой. Это был механизм финансового выживания.

Филиппинское государство середины 1980-х годов не просто переходило к демократии. Оно было банкротом. Оно пережило крах долга настолько серьезный, что основные услуги больше не могли поддерживаться из центра. Национальные бюджеты были разорены. Агентства были опустошены. Министерства с трудом поддерживали основные программы. В этом контексте вопрос больше не в том, почему произошла децентрализация, а в том, как она могла не произойти. Деволюция была не просто политическим дизайном; это было неизбежным макро-финансовым последствием государства, у которого закончился финансовый кислород. Центральное правительство просто больше не имело возможностей — ни финансовых, ни административных — продолжать управлять всем из Манилы, и местные органы власти вмешались, потому что должны были. (ЧИТАТЬ: Marcos years marked 'golden age' of PH economy? Look at the data)

Этот паттерн был не уникальным для Филиппин. На протяжении 1980-х и 1990-х годов страны, испытавшие суверенный кризис, следовали аналогичной траектории. Бразилия передала ответственность за здравоохранение после своего долгового кризиса. Мексика децентрализовала федеральные функции во время жесткой экономии, поддерживаемой МВФ. Индонезия массово передала полномочия после Азиатского финансового кризиса. Аргентина передала образование и медицинские услуги провинциям после финансового краха (World Bank, Decentralization in Developing Countries, 1999; анализы реформ МВФ после кризиса; Faguet, 2014). Децентрализация часто приходит в демократической оболочке, но ее самым мощным драйвером является бюджетное истощение.

Филиппины сегодня не находятся в том же положении, что и в начале 1980-х годов. Но если финансовое пространство сократится — будь то из-за более высоких процентных ставок, более жестких финансовых условий или внутреннего давления — последствия не появятся сначала на рынках облигаций. Они появятся в системе. Найм DOH замедляется, возмещения PhilHealth растягиваются, закупка вакцин откладывается, а обслуживание больниц переносится. Местные органы власти берут на себя больше ответственности, часто без соответствующих ресурсов.

Это не похоже на реформу. Это выглядит как нечто более тихое: нефинансируемые мандаты, перекладывание местного бремени и сокращение национальных программ. Это деволюция украдкой — не потому, что политики выбирают это, а потому что финансовый стресс заставляет это.

Первая деволюция была беспорядочной, но она была преднамеренной, обсуждаемой и кодифицированной. Вторая, непреднамеренная деволюция была бы другой. Местные органы власти неравномерны по возможностям, реализация Универсального медицинского обеспечения (UHC) остается хрупкой, а PhilHealth не может поглощать неограниченные потрясения. Региональное неравенство может резко возрасти, в то время как национальные программы могут тихо увядать. Это не будет выглядеть как политическая реформа, а скорее как постепенное исчезновение национального присутствия в предоставлении услуг.

Признаки не будут драматичными. Они будут обыденными: более длительные сроки возмещения, более медленные закупки, меньше найма, и местные органы власти импровизируют, чтобы выжить. К тому времени, когда мы распознаем паттерн, он уже будет в процессе.

Хотя многие из этих давлений формируются макроэкономическими силами, находящимися за пределами прямого контроля сектора здравоохранения, не все ответы такие. Остается значительное пространство для действий как на национальном, так и на местном уровнях. Повышение эффективности и предсказуемости систем возмещения — особенно в рамках PhilHealth — может помочь стабилизировать денежные потоки поставщиков в периоды финансового стресса. Более быстрое внедрение совместимых электронных медицинских карт может снизить административное трение, улучшить таргетирование и укрепить общесистемную устойчивость.

В то же время есть возможность переосмыслить, как финансируются медицинские учреждения. Расширение доступа к решениям по оборотному капиталу за пределами традиционного банковского кредитования — таким как финансирование, привязанное к дебиторской задолженности или требованиям — может помочь больницам и клиникам лучше выдерживать задержки и волатильность. Эти меры не являются заменой разумного макро-финансового управления, но они могут помочь обеспечить, что когда придет давление, система здравоохранения согнется, а не сломается.

Урок 1980-х годов ясен. Сектор здравоохранения не рухнул, потому что Министерство здравоохранения потерпело неудачу. Он рухнул, потому что финансовая система потерпела неудачу. И когда центр ослабевает, ответственность не исчезает — она смещается наружу, будь то по замыслу или по необходимости.

Деволюция была неизбежной, когда государство рухнуло в 1985 году. Она не должна быть неизбежной снова. Если Филиппины не будут управлять сегодняшним финансовым давлением с дисциплиной и дальновидностью, мы рискуем повторить цикл, который страна не может позволить себе пережить снова: сначала бюджет ужесточается, затем система здравоохранения напрягается, и, наконец — без фанфар или законодательства — центр отступает, а периферия поглощает шок. – Rappler.com

Источники: Department of Health, Programs, Process, Politics, People: The Story of the DOH under the Aquino Administration (1986–1992); Department of Budget and Management (DBM) Fiscal Statistics Handbook; World Bank World Development Indicators; страновые отчеты МВФ; World Bank (1999), Decentralization in Developing Countries; Faguet (2014) о финансовой децентрализации.

Доктор Джеймин Парк является адъюнкт-профессором в Колледже общественного здравоохранения Университета Филиппин и работает по всей Юго-Восточной Азии над финансированием здравоохранения, медицинскими инновациями и реформой системы.