历史上最长的政府停摆结束以及政治敌意的上升理所当然地受到了大量关注，但这种关注使人们很容易忽视那些有益立法在政治上可行的领域。广泛的政治共识认为有必要改革药房福利管理者(PBM)的运作方式，这体现了两党合作的潜在机会。
目前困扰PBM市场的不透明和错位激励正在伤害患者。PBM一直在降低处方药市场的效率，将数十亿美元转移给这些供应链中间商，并增加雇主、消费者和纳税人的成本。
PBM声称通过代表保险公司协商药品价格并管理药品配方集（保险公司将承保的药品清单）来降低药品成本。通过这些角色，PBM有效地影响患者可以获得哪些药品以及承保条款，包括患者的自付费用。
由于折扣增长速度快于目录价格，保险公司支付的净价格多年来一直在下降。这意味着PBM和现在拥有它们的健康保险公司可以将这些折扣收入囊中，因为保险公司的成本是基于低得多的净价格。
这个系统虽然极其复杂，但如果患者也能直接从这些折扣中受益，那就没问题了。问题在于患者没有从中受益，只有PBM和保险公司受益。患者无法从这些折扣中受益，因为他们的成本通常与被抬高的目录价格挂钩。
因此，患者需要承担昂贵药品越来越大的成本份额。PBM和保险公司通过抬高这些目录价格赚取巨额收入，这激励他们在药品配方集中偏好目录价格更高、随后折扣更大的药品。对高目录价格药品的偏好推高了患者和更广泛医疗保健系统的成本。
联邦贸易委员会(FTC)在对该行业的审查中同意这一评估，记录了PBM如何操纵系统并提高患者成本。立法者也已经发现了这些把戏，这就是为什么国会正在考虑PBM改革，以有意义地解决这些问题。
在设计这些改革时，考虑PBM商业模式的持续演变至关重要。最新的迭代使用集团采购组织(GPO)在PBM和药品购买者之间增加了另一个组织层。
表面上，PBM和GPO本质上做着同样的事情——利用他们的集体购买力来协商更低的价格。但通过创建GPO，其中一些总部设在海外（例如在瑞士），PBM可以继续他们当前的做法，受到的审查更少。
例如，2012年PBM和GPO费用仅占PBM利润的5%，当时PBM的大部分收入来自于收取协商折扣的一部分。针对这种做法不当的批评，PBM开始将这些折扣的大部分传递给保险公司。
当然，由于三大PBM都归一个包含保险公司的医疗保健集团所有，这种区别没有实质差异。此外，PBM仅仅扩大了他们来自GPO费用的收入，这些费用在2023年已增长到PBM利润的20%以上。正是这些策略将每花在药品上的一美元中的50美分转移给了各种中间商，包括PBM、政府强制的回扣和费用，以及340B药品折扣计划。
众议院监督和政府改革委员会最近宣布打算调查PBM如何利用GPO逃避监管并将利润隐藏在海外。该调查还应该调查三大PBM如何利用GPO增加其收入流，而这是以美国处方药购买者为代价的。
处方药定价系统迫切需要改革，这一点毋庸置疑。药品的自付费用正在上升，即使净价格继续下降。仅这种不连续性就表明为什么国会应该通过有意义的PBM改革，解决GPO使用日益增长的问题。
来源：https://www.forbes.com/sites/waynewinegarden/2025/11/18/pbms-evolving-business-model-continues-to-raise-costs-on-patients/
