通过国家健康保险实现医疗保健

菲律宾健康保险公司(PhilHealth)表示,随着其庆祝成立31周年,该机构于2025年实现全民覆盖,共有1.0624亿受益人加入国家健康保险计划(NHIP)。

这家国营保险机构报告称,2025年在全国范围内支付了超过3004.5亿比索的福利金,几乎是2024年所发放的1653.4亿比索的两倍。

根据信息通信技术部-PhilHealth透明度门户网站的数据,仅在2025年上半年,PhilHealth就处理了940万份索赔,效率达96.8%,平均处理时间为25天。这些数字使该机构超过了95%的效率目标,并在少于30天完成索赔处理的基准范围内。

自成立以来提供服务

PhilHealth的根源可追溯至其成立前数十年开始的改革。

1969年,立法者颁布了第6111号共和国法案,也称为菲律宾医疗保健法。该法律于1971年生效,并将国家医疗保健计划置于菲律宾医疗保健委员会之下。该计划运行了近25年,为更广泛的健康保险改革奠定了基础。

1995年,国会通过了第7875号共和国法案,即国家健康保险法。该措施创建了PhilHealth,并设定了为所有菲律宾人提供社会健康保险覆盖的目标。

到1997年10月,这家国营保险机构从政府服务保险系统接管了政府雇员的医疗保险计划管理。它于1998年4月从社会保障系统接管了私营部门的医疗保险账户,然后于2005年3月从海外劳工福利管理局吸收了海外劳工的计划。

根据其章程,PhilHealth管理NHIP,制定政策,设定质量和使用标准,管理国家健康保险基金并认证医疗保健提供者。它作为一家免税政府企业运营,隶属于卫生部以进行政策协调和指导。

该机构还与国际社会保障协会、东盟社会保障协会和菲律宾社会保障协会保持联系。

数十亿福利金的发放

2025年上半年,PhilHealth收取了1005.1亿比索的保费缴款。来自私营部门、政府和非正规经济的直接缴款者几乎占所有收款。

该机构在同期支付了687.2亿比索的福利费用作为索赔。处理的索赔总额达到1393.1亿比索,涵盖9,396,020份索赔,平均每份价值14,826.50比索。

福利与收入比率为68.4%,PhilHealth将其作为相对于收款的福利发放衡量标准。

与此同时,这家国营保险机构报告称医疗保健投资总额为1525.7亿比索,运营费用为43.9亿比索。它的运营利润率为负47%,将其归因于与扩大覆盖范围相关的更高福利支出。

在全国范围内,PhilHealth认证了13,646家机构,并与58,700名医疗保健专业人员合作。其中,1,902家机构拥有完全认证,包括799家政府所有医院和1,103家私立医院。另有11,744家机构在公共和私人所有权下运营。该网络包括2,156家医院和54,805名获得认证的医疗保健专业人员,其中大多数是医生。

今年,国家预算为PhilHealth拨款近1300亿比索,其中包括最高法院下令恢复的600亿比索。更广泛的卫生部门获得4481.25亿比索以支持全民医疗保健法,其中10亿比索专门用于零余额计费计划,以涵盖地方政府医院基本住宿的住院服务。

推动初级保健

最近,PhilHealth开始推出RISE30作为企业战略,每30天设定内部改进目标。该计划侧重于简化行政流程和升级系统以改善服务提供。

与此同时,PhilHealth推进健康财富计划(Yaman ng Kalusugan Program)或YAKAP,这是一项将会员与指定提供者联系起来进行预防性和持续护理的初级保健计划。在该计划下,会员可获得免费咨询、实验室检查、药物和癌症筛查。

该计划登记了31,789,799名会员,覆盖全国90%的市镇。它还认证了3,476家提供者来提供初级保健服务。

YAKAP福利现已扩展到牙科检查和治疗程序。该套餐涵盖常规咨询、氟化物治疗、洗牙、密封剂和紧急牙科干预。

会员每年可获得600比索用于预防性牙科检查,每颗牙齿可获得200比索用于密封剂应用。该套餐还允许每年进行两次牙齿填充和一次洗牙。PhilHealth表示,目前有129家获得认证的牙科诊所提供这些服务。

该机构还在YAKAP诊所引入了门诊治疗保证和可获得药物计划(Guaranteed and Accessible Medications for Outpatient Treatment program)或GAMOT,提供21种门诊护理必需药物。这些药物包括阿莫西林、阿莫西林克拉维酸、复方新诺明、呋喃妥因、环丙沙星、克拉霉素、口服补液盐、泼尼松、沙丁胺醇、氟替卡松配沙美特罗、扑热息痛、格列齐特、二甲双胍、辛伐他汀、依那普利、美托洛尔、氨氯地平、氢氯噻嗪、氯沙坦、阿司匹林和氯苯那敏。

PhilHealth总裁兼首席执行官埃德温·M·梅尔卡多(Edwin M. Mercado)表示,随着该机构升级YAKAP和Gamot下的福利,会员可以从他们选择的YAKAP诊所获得这些药物。

"我们正在努力通过与YAKAP提供者协调来改善和提供优质服务,让依赖PhilHealth的菲律宾人获得安心和舒适,"梅尔卡多先生在一份声明中说。

这家国营保险机构还扩大了中等收入直接缴款者的福利,包括那些通过工资或营业收入支付保费的人。此举遵循费迪南德·R·马科斯(Ferdinand R. Marcos, Jr.)总统的指示,为直接缴款者提供升级的医院住宿和改善的福利。

此外,该机构与海外劳工福利管理局协调,以加强海外菲律宾劳工的医疗服务获取。

"Ito ang aming mandato: Sa Bagong Pilipinas, mayroon tayong Mabilis, Patas at Mapagkakatiwalaang PhilHealth(这是我们的使命:在新菲律宾,我们拥有快速、公平和值得信赖的PhilHealth),"梅尔卡多先生说。——米科尔·A·莫拉尔(Mhicole A. Moral)