Bagian kedua dari dua bagian

Pada bagian 1, saya mengkaji bagaimana pola pinjaman Filipina menciptakan kerentanan struktural pada akhir 1970-an dan awal 1980-an. Namun krisis utang bukan hanya peristiwa ekonomi; mereka membentuk ulang layanan publik.

Krisis utang sering dibahas dalam hal pasar obligasi, defisit, atau nilai tukar. Tetapi utang negara bukanlah konsep makroekonomi yang abstrak. Terakhir kali Filipina tergelincir ke dalam krisis fiskal penuh—dari 1981 hingga 1985—konsekuensinya muncul dengan cepat dan brutal di sektor kesehatan. (BACA: [In This Economy] You're living in the very long shadow of Martial Law)

Ini bukan spekulasi. Hal ini didokumentasikan secara rinci dan menyakitkan dalam Programs, Process, Politics, People: The Story of the DOH Under the Aquino Administration (1986–1992) (Bengzon et al.). Meskipun pengeluaran kesehatan pemerintah nominal tampak meningkat, sumber daya riil sedang runtuh. Inflasi melahap segalanya. Rumah sakit kekurangan pasokan dasar. Program terhenti. Pembiayaan kesehatan per kapita menyusut hampir setengahnya.

📊 Tabel 1. Total Pengeluaran Kesehatan Publik, 1981–1985
(Nilai riil, 1985=100; Bengzon et al.)

Pada pandangan pertama, pengeluaran kesehatan publik tampak meningkat setiap tahun. Tetapi peningkatan nominal ini menyembunyikan kontraksi riil yang dramatis. Dalam peso nominal, anggaran tumbuh sebesar 8,4%. Pada kenyataannya, karena inflasi melonjak, daya beli Departemen Kesehatan (DOH) turun hampir 40%.

Dampak kemanusiaan menjadi lebih jelas ketika dinyatakan berdasarkan per orang.

📊 Tabel 2. Pengeluaran Kesehatan DOH Per Kapita, 1981–1985
(Nilai riil, 1985=100; Bengzon et al.)

Pengeluaran kesehatan publik per kapita riil turun dari ₱84 pada 1981 menjadi hanya ₱45 pada 1985—penurunan hampir 46%. Ini adalah salah satu kontraksi paling curam yang pernah dicatat dalam pembiayaan kesehatan Filipina. Di balik angka-angka tersebut adalah unit kesehatan pedesaan yang kehabisan obat-obatan esensial, rumah sakit provinsi yang menunda perbaikan infrastruktur, dan petugas kesehatan masyarakat yang ditinggalkan tanpa pasokan. Program yang telah berkembang pada 1970-an dihentikan atau dikurangi. Kampanye imunisasi melambat. Keterlambatan pengadaan menjadi normal. DOH tidak dapat mengganti staf yang pensiun atau bermigrasi.

Departemen Kesehatan di bawah pemerintahan Cory Aquino digambarkan telah "dikosongkan" oleh keruntuhan anggaran. Ini tidak gagal karena manajemen yang buruk, tetapi karena negara itu sendiri telah kehabisan kapasitas fiskal. Inilah biaya sebenarnya dari krisis utang negara: ini tidak muncul pertama kali di pasar keuangan, tetapi di layanan publik yang paling rentan.

Selama beberapa dekade, Kode Pemerintah Daerah 1991 telah diajarkan sebagai reformasi politik—tindakan demokratisasi, pergeseran filosofis menuju pemberdayaan lokal, dan koreksi terhadap "Imperial Manila." Tetapi cerita yang lebih dalam—yang jarang diceritakan—adalah bahwa devolusi bukan hanya reformasi. Ini adalah mekanisme bertahan hidup fiskal.

Negara Filipina pada pertengahan 1980-an tidak hanya bertransisi ke demokrasi. Negara itu bangkrut. Negara itu telah mengalami keruntuhan utang yang begitu parah sehingga layanan esensial tidak dapat lagi dipertahankan dari pusat. Anggaran nasional dikuras habis. Lembaga dikosongkan. Kementerian berjuang untuk mempertahankan program dasar. Dalam konteks ini, pertanyaannya bukan lagi mengapa desentralisasi terjadi, tetapi bagaimana hal itu bisa tidak terjadi. Devolusi bukan hanya desain politik; ini adalah konsekuensi makro-fiskal yang tak terhindarkan dari negara yang telah kehabisan oksigen keuangan. Pemerintah pusat tidak lagi memiliki kapasitas—finansial atau administratif—untuk terus menjalankan segalanya dari Manila, dan pemerintah daerah masuk karena mereka harus. (BACA: Marcos years marked 'golden age' of PH economy? Look at the data)

Pola ini tidak unik untuk Filipina. Sepanjang 1980-an dan 1990-an, negara-negara yang mengalami tekanan kedaulatan mengikuti lintasan yang serupa. Brasil mendevolutkan tanggung jawab kesehatan setelah krisis utangnya. Meksiko mendesentralisasi fungsi federal selama penghematan yang didukung IMF. Indonesia mendevolutkan secara masif setelah Krisis Keuangan Asia. Argentina mendorong layanan pendidikan dan kesehatan ke provinsi setelah keruntuhan fiskal (Bank Dunia, Decentralization in Developing Countries, 1999; analisis reformasi pasca-krisis IMF; Faguet, 2014). Desentralisasi sering datang dengan bahasa demokratis, tetapi pendorong terkuatnya adalah kelelahan anggaran.

Filipina hari ini tidak berada dalam posisi yang sama seperti pada awal 1980-an. Tetapi jika ruang fiskal berkontraksi—baik karena suku bunga yang lebih tinggi, kondisi keuangan yang lebih ketat, atau tekanan domestik—efeknya tidak akan muncul pertama kali di pasar obligasi. Mereka akan muncul dalam sistem. Perekrutan DOH melambat, penggantian biaya PhilHealth tertunda, pengadaan vaksin tertunda, dan pemeliharaan rumah sakit ditunda. Pemerintah daerah menyerap lebih banyak tanggung jawab, seringkali tanpa sumber daya yang sesuai.

Ini tidak terlihat seperti reformasi. Ini terlihat seperti sesuatu yang lebih tenang: mandat yang tidak didanai, pergeseran beban lokal, dan program nasional yang dikurangi. Ini adalah devolusi secara diam-diam—bukan karena pembuat kebijakan memilihnya, tetapi karena stres fiskal memaksanya.

Devolusi pertama berantakan, tetapi disengaja, diperdebatkan, dan dikodifikasi. Devolusi kedua yang tidak disengaja akan berbeda. Pemerintah daerah tidak merata dalam kapasitas, implementasi Cakupan Kesehatan Universal (UHC) tetap rapuh, dan PhilHealth tidak dapat menyerap guncangan tanpa batas. Ketidaksetaraan regional dapat melebar tajam, sementara program nasional dapat layu secara diam-diam. Ini tidak akan terlihat seperti reformasi politik, tetapi pudarnya kehadiran nasional secara bertahap dalam penyediaan layanan.

Tanda-tandanya tidak akan dramatis. Mereka akan biasa: waktu penggantian yang lebih lama, pengadaan yang lebih lambat, lebih sedikit perekrutan, dan pemerintah daerah berimprovisasi untuk bertahan hidup. Pada saat kita mengenali polanya, hal itu akan sudah berlangsung.

Meskipun banyak dari tekanan ini dibentuk oleh kekuatan makroekonomi di luar kendali langsung sektor kesehatan, tidak semua respons demikian. Masih ada ruang yang berarti untuk tindakan di tingkat nasional dan lokal. Meningkatkan efisiensi dan prediktabilitas sistem penggantian—khususnya dalam PhilHealth—dapat membantu menstabilkan arus kas penyedia selama periode tekanan fiskal. Adopsi yang lebih cepat dari catatan kesehatan elektronik yang dapat dioperasikan bersama dapat mengurangi gesekan administratif, meningkatkan penargetan, dan memperkuat ketahanan seluruh sistem.

Pada saat yang sama, ada peluang untuk memikirkan kembali bagaimana fasilitas kesehatan dibiayai. Memperluas akses ke solusi modal kerja di luar pinjaman bank tradisional—seperti pembiayaan yang terkait dengan piutang atau klaim—dapat membantu rumah sakit dan klinik lebih baik menahan keterlambatan dan volatilitas. Langkah-langkah ini bukan pengganti untuk manajemen makro-fiskal yang sehat, tetapi mereka dapat membantu memastikan bahwa ketika tekanan datang, sistem kesehatan membungkuk daripada patah.

Pelajaran dari 1980-an jelas. Sektor kesehatan tidak runtuh karena Departemen Kesehatan gagal. Itu runtuh karena sistem fiskal yang runtuh. Dan ketika pusat melemah, tanggung jawab tidak hilang—itu bergeser ke luar, baik dengan desain atau karena kebutuhan.

Devolusi tidak dapat dihindari ketika negara runtuh pada 1985. Ini seharusnya tidak tak terhindarkan lagi. Jika Filipina tidak mengelola tekanan fiskal hari ini dengan disiplin dan pandangan jauh ke depan, kita berisiko mengulangi siklus yang tidak mampu dihidupkan kembali oleh negara: pertama anggaran diperketat, kemudian sistem kesehatan tegang, dan akhirnya—tanpa gembar-gembor atau legislasi—pusat menarik diri dan pinggiran menyerap kejutan. – Rappler.com

Sumber: Department of Health, Programs, Process, Politics, People: The Story of the DOH under the Aquino Administration (1986–1992); Department of Budget and Management (DBM) Fiscal Statistics Handbook; World Bank World Development Indicators; laporan negara IMF; Bank Dunia (1999), Decentralization in Developing Countries; Faguet (2014) tentang desentralisasi fiskal.

Dr. Jaemin Park adalah Profesor Adjunct di University of the Philippines College of Public Health dan bekerja di seluruh Asia Tenggara tentang pembiayaan layanan kesehatan, inovasi medis, dan reformasi sistem.