Model Bisnis PBM yang Terus Berkembang Terus Meningkatkan Biaya Bagi Pasien

Berakhirnya penutupan pemerintah terlama dalam sejarah dan meningkatnya permusuhan politik memang mendapat banyak perhatian, tetapi fokus ini membuat mudah untuk mengabaikan area di mana legislasi yang bermanfaat secara politis dimungkinkan. Kesepakatan politik yang luas bahwa perlu untuk mereformasi cara kerja manajer manfaat farmasi (PBM) mencontohkan potensi peluang bipartisan.

Ketidaktransparanan dan insentif yang tidak selaras yang melanda pasar PBM saat ini merugikan pasien. PBM telah mengurangi efisiensi pasar obat resep, mengalihkan miliaran dolar ke perantara rantai pasokan ini, dan meningkatkan biaya bagi pemberi kerja, konsumen, dan pembayar pajak.

PBM mengklaim menurunkan biaya obat dengan menegosiasikan harga obat atas nama perusahaan asuransi dan mengelola formularium obat – daftar obat yang akan ditanggung oleh perusahaan asuransi. Melalui peran ini, PBM secara bermakna memengaruhi obat mana yang dapat diakses pasien dan ketentuan pertanggungan tersebut termasuk kewajiban biaya yang harus dibayar sendiri oleh pasien.

Karena diskon telah tumbuh lebih cepat daripada harga daftar, harga bersih yang dibayar perusahaan asuransi telah menurun selama bertahun-tahun. Ini berarti PBM dan perusahaan asuransi kesehatan yang kini memiliki mereka dapat mengantongi diskon ini karena biaya perusahaan asuransi didasarkan pada harga bersih yang jauh lebih rendah.

Sistem ini, meskipun sangat kompleks, akan baik-baik saja jika pasien juga mendapat manfaat langsung dari diskon ini. Masalahnya muncul karena pasien tidak mendapatkannya, hanya PBM dan perusahaan asuransi yang mendapatkannya. Pasien tidak mendapat manfaat dari diskon ini, karena biaya mereka biasanya terkait dengan harga daftar yang digelembungkan.

Akibatnya, pasien harus menanggung bagian biaya yang semakin besar untuk obat-obatan mahal. PBM dan perusahaan asuransi memperoleh pendapatan besar dengan menaikkan harga daftar ini, yang mendorong mereka untuk lebih menyukai obat dengan harga daftar lebih tinggi dan, selanjutnya, diskon lebih besar, dalam formularium mereka. Preferensi untuk obat dengan harga daftar lebih tinggi mendorong kenaikan biaya bagi pasien dan sistem perawatan kesehatan yang lebih luas.

Komisi Perdagangan Federal (FTC) menyetujui penilaian ini dalam pemeriksaannya terhadap industri, mendokumentasikan bagaimana PBM mempermainkan sistem dan menaikkan biaya bagi pasien. Pembuat undang-undang juga telah mengetahui permainan ini, itulah sebabnya Kongres sedang mempertimbangkan reformasi PBM yang akan mengatasi masalah-masalah ini secara bermakna.

Saat merancang reformasi ini, penting untuk memperhitungkan evolusi berkelanjutan dari model bisnis PBM. Iterasi terbaru menggunakan organisasi pembelian kelompok (GPO) untuk menempatkan lapisan organisasi lain antara PBM dan pembeli obat-obatan.

Di atas kertas, PBM dan GPO pada dasarnya melakukan hal yang sama – memanfaatkan kekuatan pembelian kolektif mereka untuk menegosiasikan harga lebih rendah. Tetapi dengan menciptakan GPO yang beberapa di antaranya berkantor pusat di luar negeri (misalnya di Swiss), PBM dapat melanjutkan praktik mereka saat ini dengan pengawasan yang lebih sedikit.

Misalnya, biaya PBM dan GPO hanya menyumbang 5% dari keuntungan PBM pada 2012 ketika PBM memperoleh sebagian besar pendapatan mereka dari mengantongi sebagian dari diskon yang dinegosiasikan. Sebagai tanggapan atas kritik bahwa praktik ini tidak pantas, PBM mulai meneruskan sebagian besar diskon ini kepada perusahaan asuransi.

Tentu saja, karena tiga PBM terbesar dimiliki oleh konglomerat perawatan kesehatan yang mencakup perusahaan asuransi, ini adalah perbedaan tanpa perbedaan. Lebih lanjut, PBM telah memperluas pendapatan mereka dari biaya GPO yang telah tumbuh menjadi lebih dari 20% dari keuntungan PBM pada 2023. Taktik seperti inilah yang telah mengalihkan 50 sen dari setiap dolar yang dihabiskan untuk obat-obatan farmasi ke berbagai perantara termasuk PBM, rabat dan biaya yang dimandatkan pemerintah, dan program diskon obat 340B.

Komite Pengawasan dan Reformasi Pemerintah DPR baru-baru ini mengumumkan niatnya untuk menyelidiki bagaimana PBM menggunakan GPO untuk menghindari pengawasan dan menyembunyikan keuntungan mereka di luar negeri. Penyelidikan itu juga harus menyelidiki bagaimana tiga PBM besar menggunakan GPO untuk meningkatkan aliran pendapatan mereka dengan mengorbankan pembeli obat resep Amerika.

Tidak dapat diperdebatkan bahwa sistem penetapan harga obat resep sangat membutuhkan reformasi. Biaya yang harus dibayar sendiri untuk obat-obatan terus meningkat bahkan ketika harga bersih terus menurun. Diskontinuitas ini saja menunjukkan mengapa Kongres harus mengesahkan reformasi PBM yang bermakna yang mengatasi penggunaan GPO yang semakin meningkat.