Mendekati layanan kesehatan melalui asuransi kesehatan nasional

Philippine Health Insurance Corp. (PhilHealth) menyatakan mencapai cakupan populasi penuh pada tahun 2025 saat merayakan tahun ke-31, dengan 106,24 juta penerima manfaat terdaftar dalam Program Asuransi Kesehatan Nasional (NHIP).

Perusahaan asuransi negara melaporkan membayar lebih dari P300,45 miliar dalam manfaat di seluruh negeri pada tahun 2025, hampir dua kali lipat dari P165,34 miliar yang disalurkan pada tahun 2024.

Hanya pada semester pertama tahun 2025, PhilHealth memproses 9,4 juta klaim dengan tingkat efisiensi 96,8% dan waktu penyelesaian rata-rata 25 hari, menurut data dari Portal Transparansi Departemen Teknologi Informasi dan Komunikasi-PhilHealth. Angka-angka tersebut menempatkan lembaga ini di atas target efisiensi 95% dan dalam tolok ukur menyelesaikan pemrosesan klaim dalam waktu kurang dari 30 hari.

Menyediakan akses sejak awal

PhilHealth menelusuri akarnya pada reformasi yang dimulai beberapa dekade sebelum pendiriannya.

Pada tahun 1969, pembuat undang-undang memberlakukan Republic Act 6111, yang juga dikenal sebagai Philippine Medical Care Act. Undang-undang tersebut mulai berlaku pada tahun 1971 dan menempatkan program perawatan medis nasional di bawah Philippine Medical Care Commission. Program ini berjalan selama hampir 25 tahun dan meletakkan dasar bagi reformasi asuransi kesehatan yang lebih luas.

Pada tahun 1995, Kongres mengesahkan Republic Act 7875, atau National Health Insurance Act. Langkah tersebut menciptakan PhilHealth dan menetapkan tujuan untuk memberikan cakupan asuransi kesehatan sosial kepada semua warga Filipina.

Pada Oktober 1997, perusahaan asuransi negara mengambil alih administrasi program Medicare untuk pegawai pemerintah dari Government Service Insurance System. Lembaga ini mengambil alih akun Medicare sektor swasta dari Social Security System pada April 1998 dan kemudian menyerap program untuk pekerja luar negeri dari Overseas Workers Welfare Administration pada Maret 2005.

Berdasarkan piagamnya, PhilHealth mengelola NHIP, merumuskan kebijakan, menetapkan standar kualitas dan pemanfaatan, mengelola Dana Asuransi Kesehatan Nasional, dan mengakreditasi penyedia layanan kesehatan. Lembaga ini beroperasi sebagai korporasi pemerintah yang bebas pajak yang terikat pada Departemen Kesehatan untuk koordinasi dan panduan kebijakan.

Lembaga ini juga mempertahankan afiliasi dengan International Social Security Association, ASEAN Social Security Association, dan Philippine Social Security Association.

Miliaran manfaat yang disalurkan

Untuk semester pertama tahun 2025, PhilHealth mengumpulkan P100,51 miliar dalam kontribusi premi. Kontributor langsung dari sektor swasta, pemerintah, dan ekonomi informal menyumbang hampir semua pengumpulan.

Lembaga tersebut membayar P68,72 miliar dalam biaya manfaat sebagai klaim selama periode yang sama. Total klaim yang diproses mencapai P139,31 miliar, mencakup 9.396.020 klaim dengan nilai rata-rata P14.826,50 per klaim. 

Rasio manfaat terhadap pendapatan berada pada 68,4%, yang dikutip PhilHealth sebagai ukuran penyaluran manfaat relatif terhadap pengumpulan.

Pada saat yang sama, perusahaan asuransi negara melaporkan P152,57 miliar dalam total investasi layanan kesehatan dan P4,39 miliar dalam biaya operasional. Lembaga ini mencatat margin operasi negatif 47%, yang dikaitkan dengan pembayaran manfaat yang lebih tinggi terkait dengan cakupan yang diperluas.

Di seluruh negeri, PhilHealth mengakreditasi 13.646 fasilitas dan bekerja dengan 58.700 profesional layanan kesehatan. Dari jumlah tersebut, 1.902 institusi memegang akreditasi penuh, termasuk 799 rumah sakit milik pemerintah dan 1.103 rumah sakit swasta. Sebanyak 11.744 fasilitas lainnya beroperasi di bawah kepemilikan publik dan swasta. Jaringan ini mencakup 2.156 rumah sakit dan 54.805 profesional kesehatan terakreditasi, yang sebagian besar adalah dokter.

Tahun ini, Anggaran Nasional mengalokasikan hampir P130 miliar untuk PhilHealth, termasuk P60 miliar yang dipulihkan atas perintah Mahkamah Agung. Sektor kesehatan yang lebih luas menerima P448,125 miliar untuk mendukung Universal Health Care Act, dengan P1 miliar dialokasikan untuk Program Zero Balance Billing untuk mencakup layanan rawat inap di akomodasi dasar di rumah sakit pemerintah daerah.

Dorongan untuk perawatan primer

Baru-baru ini, PhilHealth mulai meluncurkan RISE30 sebagai strategi korporat yang menetapkan target perbaikan internal setiap 30 hari. Program ini berfokus pada perampingan proses administrasi dan peningkatan sistem untuk meningkatkan penyampaian layanan.

Pada saat yang sama, PhilHealth memajukan Program Yaman ng Kalusugan, atau YAKAP, inisiatif perawatan primer yang menghubungkan anggota dengan penyedia layanan yang ditunjuk untuk perawatan preventif dan berkelanjutan. Dalam program tersebut, anggota menerima konsultasi gratis, tes laboratorium, obat-obatan, dan skrining kanker.

Program ini mendaftarkan 31.789.799 anggota dan mencakup 90% kotamadya di seluruh negeri. Program ini juga mengakreditasi 3.476 penyedia untuk memberikan layanan perawatan primer.

Manfaat YAKAP kini diperluas ke pemeriksaan dan prosedur gigi. Paket ini mencakup konsultasi rutin, perawatan fluoride, sesi pembersihan, sealant, dan intervensi gigi darurat.

Anggota menerima P600 per tahun untuk pemeriksaan gigi preventif dan P200 per gigi untuk aplikasi sealant. Paket ini juga memungkinkan dua tambalan gigi dan satu kali pembersihan per tahun. PhilHealth menyatakan 129 klinik gigi terakreditasi saat ini menyediakan layanan ini.

Lembaga ini juga memperkenalkan program Guaranteed and Accessible Medications for Outpatient Treatment, atau GAMOT, di klinik YAKAP, yang menawarkan 21 obat esensial untuk perawatan rawat jalan. Obat-obatan ini termasuk amoxicillin, co-amoxiclav, cotrimoxazole, nitrofurantoin, ciprofloxacin, clarithromycin, garam rehidrasi oral, prednisone, salbutamol, fluticasone dengan salmeterol, paracetamol, gliclazide, metformin, simvastatin, enalapril, metoprolol, amlodipine, hydrochlorothiazide, losartan, aspirin, dan chlorphenamine.

Presiden dan Chief Executive Officer PhilHealth Edwin M. Mercado mengatakan anggota dapat memperoleh obat-obatan ini dari klinik YAKAP pilihan mereka saat lembaga meningkatkan manfaat di bawah YAKAP dan Gamot.

"Kami berusaha untuk meningkatkan dan memberikan layanan berkualitas melalui koordinasi dengan penyedia YAKAP, memberikan ketenangan pikiran dan kenyamanan kepada warga Filipina yang bergantung pada PhilHealth," kata Mr. Mercado dalam sebuah pernyataan.

Perusahaan asuransi negara juga memperluas manfaat untuk kontributor langsung berpenghasilan menengah, termasuk mereka yang membayar premi melalui gaji atau pendapatan bisnis. Langkah tersebut mengikuti arahan Presiden Ferdinand R. Marcos, Jr. untuk memberikan akomodasi rumah sakit yang ditingkatkan dan manfaat yang lebih baik untuk kontributor langsung.

Selain itu, lembaga ini berkoordinasi dengan Overseas Workers Welfare Administration untuk memperkuat akses layanan kesehatan bagi pekerja Filipina di luar negeri.

"Ito ang aming mandato: Sa Bagong Pilipinas, mayroon tayong Mabilis, Patas at Mapagkakatiwalaang PhilHealth (Ini adalah mandat kami: Di Filipina Baru, kami memiliki PhilHealth yang cepat, adil, dan terpercaya)," kata Mr. Mercado. — Mhicole A. Moral